様式第6号
年 月 日
1. 保険事故 い 2. 3. 1.
2. 3.
併 次 事項を遵守 こ を誓約し
1.
1. 保険給付額 限度内 い 2. を貴職 優先し
3. 任意自動車保険 対人賠償保険金 領さ こ 異議を述べ いこ
2. 第 者 示談を行 う 場合 必 前 貴職 そ 内容を申し出 承諾を得 こ 3. 第 者 白紙委任状を渡さ いこ
第 者側 金品を け 領年月日 内容 金額 評価額 を漏 無く 遅滞無く貴職 届け出 こ
記 ほ 保険者長 連絡を求 件 い 事実 発生し 速や 届け出 こ
年 月 日
長 様
注 未成年者 場合 親権者 念書を差し入 く さい
念
書
交通事故 被 国 民 健 康 保 険 法
高 齢 者 医 療 確 保 関 法 律 保険給付を け
介 護 保 険 法
国 民 健 康 保 険 法 第 64 条 第 1 項
高 齢 者 医 療 確 保 関 法 律 第58条 第1項 規定 保険給付 限度内 い
5.
介 護 保 険 法 第 21 条 第 1 項
貴職 相手方 第 者 以 第 者 いう 対 損害賠償請求権を代位 得 うえ行使し 賠償 金を 領 こ 異議 いこ を書面 申し立
損害賠償請求権 行使 あ 保険金 共済金 支払・保険契約内容等 調査を実施し 当該交通 事故治療 診療報酬明細書・調剤報酬明細書・介護給付費明細書等保険者 保険給付内容を証明 書類を 第 者 加入 自動車損害賠償責任保険 責任共済 会社及び任意自動車保険会社 賠償金 請求 い 使用 こ 意し
4.
自動車損害賠償責任保険金 自動車損害賠償責任共済金
住所
誓 約 者 誓約者 関係
・
氏 ㊞
